冬天似乎是属于三明的季节。每到冬天，都会有一波围绕三明医改的争论风波，有时和风细雨，有时阴风怒号。真正的改革者，能够从中去伪存真、拨云见日，让医改沿着正确道路前进。所以，每次冬天过去，春天总是如约到来。
今年12月12日，《新闻联播》在靠前位置长篇报道了三明医改的实践，引发了一年一度的“三明医改大讨论”。同去年冬天中国社科院一位研究人员直接以“三明医改将让药厂腥风血雨”、“三明医改不可复制”的理由阻击三明医改相比，今年的讨论有两个新特点：
第一个特点，三明已经从去年的“孤军”变成了现实的榜样。在党中央、国务院领导同志的直接指挥下，三明医改的做法已经在不少地方开始推广，三明不再是孤军奋战，“三明医改”已经不仅仅是一个地方性话题，而是成了全国性话题。正因为如此，在医改中利益受损的群体——主要是药品流通及其寄生环节——更加担心。这就完全可以解释，一些由医药流通企业资助的研究机构，一些以医药流通利益集团为主要背景的媒体如“赛柏蓝”和“医学界”等微信号，一直是反对三明医改的主力军，今年也不例外。
第二个特点，今年反对三明医改的主要理由是以“三明人看三明医改”的名义，站在医生和患者的角度出发的，认为三明医改之后，压低药价导致了药品质量下降、医务人员年薪制不到位，导致医务人员收入下降，人才外流，还有人加上了“三明医改的真相：药不能用！医生跑光！患者不满！”的标题。这些都是大问题。医务人员是改革的主力军，患者是医改的受益者，如果医生和患者真的有意见，必须引起改革者的重视。
然而，仔细分析上述现象可以发现，，这些问题有些是被夸大的，有些其实根本不是三明人，而是其他人装作三明人发出的声音，有些问题确实是存在的，但是主要是由全国性改革措施不配套、使得三明成为“改革洼地”而造成的。无论是哪种情况，都不能够作为否定三明医改的依据。
我以为，要避免这些声音的误导，要区分清楚这样五个关系。
第一，要区分医改面对的主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾，矫枉必须过正。
这次医改面对的主要矛盾，是费用增长过快、药品滥用过多、不必要的高档药滥用多、公立医院逐利性过强。三明医改缓解了这些问题，就是缓解了主要矛盾。解决主要矛盾的同时，总有可能出现另一个方向的问题。这就像戒烟初期会难受、减肥初期会营养不良一样，首先，这不是必然的，其次，这是可以解决的，不能因此否定解决主要矛盾的方向，这是事物发展的一般规律，是新旧体制磨合过程中的必然现象。
就拿“药品不够用”的反映来说，有多方面的原因：医生和患者适应了大处方，现在限制费用感到不适应。外资药和高价药被剥夺了市场，造舆论反对。但无论如何，不能说限制药品费用是不对的，当前我国医疗费用特别是药品费用的水分之多，是尽人皆知的。我请很多院长和医生估计过，他们认为卫生总费用的水分起码有30-50%。在这种情况下，三明挤出来的大部分是水分，而且挤得还不够，还要继续挤。根据我们在三明的调研，并未出现显著的药品不够用的现象。有些人选择去外地买高价药、原研药，这是正常的，因为其他地方改革不到位，过度用药仍然严重。政府举办的医保一定是优先选择仿制药、国产药，这在世界各国都是这样做的，有更高需要的患者可以自负。当然，首先解决主要矛盾，并不代表次要矛盾不重要。但是不能借着次要矛盾，来否定改革的主要方向。
第二，要区分医药企业正当利益和不正当利益，不能嘴上说正当利益，心里想着不正当利益。
有人说，一分钱一分货，三明医改搞得药厂没钱赚了，不生产了，最终受害的还是患者。这话听起来人五人六的，但实际上是打着正当利益的旗号，来维护不正当利益。对药品生产和流通企业来说，正当利益是依靠创新、质优价廉、规范经营的正常收益，而不是依靠营销、回扣、贿赂获得的超额收益。现在这种模式，实际上是保护了落后的企业。三明的改革，本质上就是打掉灰色收入、保护合法收入，真正收益的是合法经营的企业，损失的是靠回扣进行灰色营销的企业，特别是流通环节。所以，流通企业以及靠他们吃饭的寄生虫，会打着企业利益旗号反对三明医改，这恰好把话说反了。
第三，要区分哪些问题是改革前就存在的，哪些问题是改革带来的？不能把改革前就普遍存在的问题算到三明医改头上。
比如，人才外流的问题，这在各地都存在，不是三明医改之后才出现的。从80年代政府减少对公立医院的投入开始，城乡之间、地区之间的差距就在不断加大，医务人员向大城市和发达地区流动的趋势始终没有停止。东北一家县医院的院长告诉我，每年都有技术骨干被南方的医院挖走。一家中部地区的卫生局长告诉我，七八十年代的时候，当地县医院甚至乡镇卫生院还能经常招来大学生，现在比那时候招大学生还难。三明作为福建省的山区、革命老区，人才流失自然不可避免，不能把账算在改革头上。相反，笔者在三明看到的是，大部分医务人员特别是普通医务人员的收入改善，精神状态更好。至于少数“名医”的收入下降，这既同其他地区没有进行改革所造成的反差有关，也同目前国家层面缺少对医务人员薪酬保障的有关政策有关，这些问题都不是改革造成的。难道为了留住医务人员，就可以允许过去那种大处方、以药补医、过度用药的状况继续下去吗？恰恰是三明堵住了医务人员灰色收入的后门，这才有可能、有条件、有压力在国家层面尽快解决“开前门”的问题。提高医务人员收入的要求是正当的，但是不能继续过去那种扭曲的收入制度，在这个问题上三明先走了一步，需要的是后续政策跟上，而不是倒退回去。
第四，要区分哪些事是三明能做到的，哪些是受到大环境限制，必须由党中央、中纪委、国务院出面才能解决的
医疗体系是一个整体，药品、医生、患者都是流动的，一个地方难以独善其身。目前三明还是一个“改革洼地”，人们感受到的一些问题，不是因为三明改革了，而是因为其他地方还没有改革，是因为一些政策需要全国层面突破，只有党中央、中纪委、国务院出面才能解决的。
比如，上面说到的医务人员收入，三明取消了灰色收入，而其他一些地方还在费用猛涨，当然对比越来越大。三明作为福建的财政转移支付市，不可能有大量的财力，在取消灰色收入之后，把三明医务人员的收入提高到和周边发达地区匹敌的水平。解决这个问题，只能靠国家突破事业单位薪酬办法，明确医务人员阳光工资标准，并且加大对欠发达地区转移支付力度才能解决。
